Biologische Funktionelle Zahnmedizin · Winnenden Tel. 07195 – 2397
BFZ – Biologische Funktionelle Zahnmedizin BFZ Winnenden
Start  ·  Kontakt  ·  Anamnesebogen

Anamnesebogen online ausfüllen

Füllen Sie den Bogen in Ruhe am Handy oder PC aus. Am Ende senden Sie ihn direkt an uns – oder speichern ihn als PDF und bringen ihn mit. Das spart Ihnen Zeit beim ersten Termin.

🔒

Ihre Angaben bleiben bei Ihnen. Alle Eingaben werden ausschließlich in Ihrem Browser verarbeitet und nicht gespeichert. Erst wenn Sie am Ende selbst auf „Speichern“ oder „Senden“ klicken, entsteht ein PDF – gesendet wird ausschließlich nach Ihrer ausdrücklichen Einwilligung.

Persönliches

Versicherung

Bitte mindestens eine Versicherungsart auswählen. *

Bei Familienversicherung

Nur ausfüllen, wenn Sie über eine andere Person mitversichert sind.

Wie wurden Sie auf uns aufmerksam?

Erinnerungsservice per SMS

Nur für Termine ab 60 Min. Behandlungszeit. Bei „ja“ bitte oben die Mobilnummer angeben.

Bestehen gesundheitliche Risiken? *

Bitte jede Frage mit Ja oder Nein beantworten – wichtig für Ihre sichere Behandlung. Alles unterliegt der ärztlichen Schweigepflicht.

Zahngesundheit *

Der Grund Ihres Besuches

Wir nehmen uns viel Zeit für Ihre Behandlung. Sollten Sie einen Termin nicht einhalten können, bitten wir Sie, diesen mindestens 24 Stunden vorher abzusagen.

Fertig? So geht es weiter

Senden Sie den Bogen direkt an uns – oder speichern Sie ihn als PDF und bringen ihn zum Termin mit. Beides ist möglich.

A

Als PDF speichern und mitbringen

B

Direkt an die Praxis senden (freiwillig)

Ihr Bogen wird als PDF über eine verschlüsselte Verbindung (HTTPS) an unseren eigenen Webserver übertragen und von dort per E-Mail an das Praxispostfach zugestellt. Es ist kein externer Dienst beteiligt; der Bogen wird auf dem Server nicht gespeichert.

Eine Unterschrift ist online nicht nötig – die leisten Sie bequem bei Ihrem Termin in der Praxis.

Termin vereinbaren